Diagnozuję pacjenta czy własną hipotezę? O błędach poznawczych w pracy klinicznej

Diagnoza kliniczna rzadko przypomina mechaniczne dopasowywanie objawów do kryteriów diagnostycznych. Specjalista pracuje pod presją czasu, w oparciu o niepełne dane, własne doświadczenia i wcześniejsze skojarzenia kliniczne. To sprawia, że nawet bardzo kompetentni diagności mogą ulegać błędom poznawczym wpływającym na sposób interpretowania informacji o pacjencie.

Do najczęściej opisywanych należą efekt zakotwiczenia, efekt potwierdzenia oraz przedwczesne domknięcie diagnostyczne.

Dlaczego specjalista może pomylić się mimo doświadczenia?

Doświadczenie kliniczne jest ogromnym zasobem. Pozwala szybciej rozpoznawać wzorce, trafniej zadawać pytania i sprawniej poruszać się po złożonym materiale diagnostycznym. Jednocześnie doświadczenie może sprzyjać automatyzacji myślenia.

Klinicysta, który wielokrotnie spotykał określony obraz objawów, może szybciej uznać, że „już wie” z czym ma do czynienia. Problem zaczyna się wtedy, gdy pierwsza hipoteza przestaje być roboczym założeniem, a zaczyna organizować cały dalszy wywiad.

W praktyce może to wyglądać bardzo subtelnie. Pacjent mówi o trudnościach z koncentracją, drażliwości i zmęczeniu. Specjalista zaczyna myśleć o ADHD. Kolejne pytania coraz mocniej koncentrują się na objawach neurorozwojowych, a mniej miejsca zostaje na sen, obniżony nastrój, przewlekły stres, traumę, używanie substancji czy zaburzenia lękowe.

Hipoteza nie jest błędem. Błędem staje się dopiero wtedy, gdy przestaje być sprawdzana. Właśnie dlatego jednym z podstawowych elementów rzetelnej diagnozy jest systematyczne prowadzenie diagnozy różnicowej i aktywne poszukiwania danych, które mogłyby podważyć aktualne rozpoznanie robocze.

Efekt pierwszego wrażenia - kiedy początkowa hipoteza zaczyna prowadzić cały wywiad

Pierwsze minuty kontaktu z pacjentem często są diagnostycznie ważne. Sposób mówienia, afekt, tempo wypowiedzi, wygląd, kontakt wzrokowy, napięcie w ciele czy sposób opowiadania historii mogą dostarczać istotnych danych klinicznych.

Jednocześnie pierwsze wrażenie bywa poznawczo „lepkie”. Jeśli specjalista szybko zacznie interpretować pacjenta przez jeden filtr, może później nieświadomie porządkować cały materiał tak, aby pasował do początkowego obrazu.

To mechanizm bliski efektowi zakotwiczenia. Polega on na tym, że pierwsza informacja lub pierwsza hipoteza zyskuje nieproporcjonalnie duży wpływ na dalsze rozumowanie. W diagnostyce klinicznej może to prowadzić do sytuacji, w której specjalista zbyt długo pozostaje przy pierwszym rozpoznaniu roboczym, nawet gdy pojawiają się dane niespójne z tą interpretacją.

Przykład - objawy obniżonego nastroju mogą prowadzić do hipotezy epizodu depresyjnego. Rzetelna diagnoza wymaga jednak sprawdzenia także innych możliwych kontekstów: rozwojowych, relacyjnych, sytuacyjnych i zdrowotnych. W przeciwnym razie rozpoznanie może być częściowo trafne, ale niewystarczające.

Efekt potwierdzenia - jak nieświadomie szukamy danych pasujących do diagnozy

Efekt potwierdzenia polega na preferencyjnym zauważaniu, zbieraniu i interpretowaniu informacji, które wspierają już przyjętą hipotezę. W kontekście klinicznym oznacza to, że specjalista może nieświadomie mocniej „słyszeć” dane pasujące do rozpoznania, a słabiej rejestrować te, które powinny je podważać.

Nie musi to wynikać z niedbałości. Często jest efektem naturalnej tendencji poznawczej: gdy umysł znajdzie sensowną narrację, próbuje ją utrzymać.

W praktyce efekt potwierdzenia może przejawiać się na kilka sposobów:

• specjalista zadaje więcej pytań potwierdzających niż różnicujących,
• interpretuje wieloznaczne wypowiedzi pacjenta na korzyść swojej hipotezy,
• pomija dane, które „komplikują obraz”,
• zbyt szybko uznaje, że objawy tworzą spójną całość,
• traktuje brak informacji jako brak problemu.

Przykład: Jeśli diagnosta zakłada zaburzenie osobowości, może interpretować ambiwalencję pacjenta jako przejaw niestabilności relacyjnej. Jeśli jednak założy traumę rozwojową, może widzieć w tej samej ambiwalencji strategię ochronną wynikającą z wcześniejszych doświadczeń. Te dwie hipotezy nie muszą się wykluczać, ale wymagają innego sposobu sprawdzania danych.

W ostatnich latach szczególnego znaczenia nabiera to w diagnostyce ADHD i ASD u osób dorosłych. Rosnąca świadomość społeczna sprawia, że więcej osób zgłasza się z podejrzeniem neuroatypowości. Jednocześnie część trudności może mieć różne źródła i wymaga uważnej diagnozy różnicowej, obejmującej przebieg rozwojowy, kontekst funkcjonowania oraz wpływ czynników zdrowotnych i sytuacyjnych.

Co dzieje się z informacjami, które „nie pasują”?

W diagnozie różnicowej szczególnie ważne są dane niespójne z hipotezą. To one często chronią specjalistę przed zbyt szybkim domknięciem procesu diagnostycznego.

Problem polega na tym, że informacje niepasujące bywają poznawczo niewygodne. Wymagają zatrzymania się, zmiany kierunku wywiadu, powrotu do wcześniejszych założeń albo przyznania, że obraz kliniczny jest bardziej złożony niż początkowo się wydawało.

W praktyce klinicznej może pojawić się wtedy pokusa, aby:

• uznać dane niespójne za drugorzędne,
• potraktować je jako wyjątek,
• odłożyć ich analizę „na później”,
• dopasować je do pierwotnej hipotezy mimo niewystarczającego uzasadnienia,
• nie wrócić do nich w końcowym etapie formułowania wniosków.

To właśnie w tym miejscu często dochodzi do przedwczesnego domknięcia diagnostycznego. Polega ono na zaakceptowaniu rozpoznania, zanim zostanie ono wystarczająco zweryfikowane. W literaturze dotyczącej bezpieczeństwa pacjenta przedwczesne domknięcie i zakotwiczenie są opisywane jako jedne z istotnych mechanizmów prowadzących do błędów diagnostycznych.

Dobra diagnoza wymaga więc nie tylko pytania: „co potwierdza moją hipotezę?”, ale również: „co powinno mnie zaniepokoić, jeśli ta hipoteza jest błędna?”.

Innym często opisywanym mechanizmem jest heurystyka dostępności. Polega ona na większej skłonności do rozpoznawania tych problemów klinicznych, z którymi specjalista miał ostatnio częsty kontakt. Po serii podobnych konsultacji klinicysta może nieświadomie częściej dostrzegać znajome wzorce także u kolejnych pacjentów, nawet jeśli ich trudności mają inny kontekst lub źródło.

Jak zadawać pytania, żeby nie prowadziły pacjenta do naszej hipotezy?

Sposób zadawania pytań ma ogromne znaczenie. Pytania mogą otwierać materiał kliniczny albo go zawężać. Mogą pomagać pacjentowi opisać doświadczenie własnym językiem albo subtelnie prowadzić go w stronę odpowiedzi oczekiwanej przez specjalistę.

Warto unikać pytań, które od razu sugerują pacjentowi określoną interpretację jego trudności. Bezpieczniejsze diagnostycznie są pytania otwarte: takie, które pozwalają opisać doświadczenie własnym językiem, bez narzucania kategorii diagnostycznej czy gotowego wyjaśnienia.

Zamiast pytać w sposób, który potwierdza konkretną hipotezę, warto pytać o przebieg trudności, ich początek, zmienność, kontekst oraz sytuacje, w których objawy nasilają się lub słabną.

W diagnozie różnicowej szczególnie przydatne są pytania, które:

• pozwalają pacjentowi opisać objaw bez narzucania interpretacji,
• sprawdzają początek, czas trwania i dynamikę trudności,
• różnicują objawy podobne fenotypowo, ale odmienne funkcjonalnie,
• uwzględniają kontekst rozwojowy, relacyjny i sytuacyjny,
• zapraszają do opisu wyjątków od dominującej narracji.

Warto też regularnie wracać do pytań metadiagnostycznych:

• Co wiem?
• Czego jeszcze nie wiem?
• Jakie dane są sprzeczne z moją hipotezą?
• Jakie inne wyjaśnienie jest możliwe?
• Jakie pytanie zadałbym, gdybym nie miał jeszcze żadnej hipotezy?

Diagnoza to proces, nie moment olśnienia

W pracy klinicznej bardzo łatwo pomylić poczucie spójności z trafnością. To, że historia pacjenta „układa się” w znaną kategorię diagnostyczną, nie oznacza jeszcze, że proces rozumowania został zakończony.

Diagnoza nie polega wyłącznie na nazwaniu objawów. Obejmuje również rozumienie ich funkcji, dynamiki, kontekstu, czasu trwania, nasilenia oraz wzajemnych zależności. Ten sam objaw może mieć różne znaczenie kliniczne w zależności od historii pacjenta.

Podobne objawy mogą mieć różne znaczenie kliniczne w zależności od ich początku, czasu trwania, nasilenia, kontekstu oraz funkcji w życiu pacjenta. Dlatego diagnoza nie powinna zatrzymywać się na samej nazwie objawu, ale obejmować także jego dynamikę i możliwe wyjaśnienia różnicowe.

Dlaczego konsultacja, superwizja i analiza przypadku pomagają odzyskać perspektywę?

Jednym z najskuteczniejszych sposobów ograniczania wpływu błędów poznawczych jest wprowadzenie perspektywy zewnętrznej. Konsultacja, superwizja i analiza przypadku pozwalają zobaczyć materiał kliniczny nie tylko przez pryzmat własnej hipotezy.

Nie chodzi o to, że drugi specjalista „wie lepiej”. Chodzi o to, że nie jest tak samo poznawczo przywiązany do pierwszego wrażenia, przebiegu rozmowy czy emocjonalnego tonu kontaktu z pacjentem.

W superwizji diagnostycznej można zatrzymać się przy pytaniach, które w codziennej pracy często umykają:

• Dlaczego ta hipoteza pojawiła się jako pierwsza?
• Jakie dane ją potwierdzają?
• Jakie dane są z nią niespójne?
• Czy nie mylę objawu z jego funkcją?
• Czy alternatywna hipoteza została rzeczywiście sprawdzona?
• Czy dokumentacja odzwierciedla proces myślenia, czy tylko końcowy wniosek?

Badania i opracowania dotyczące ograniczania błędów poznawczych w diagnostyce wskazują, że sama „wiedza o błędach” nie zawsze wystarcza. Pomocne są strategie refleksyjne, analiza procesu rozumowania, feedback oraz kultura pracy, która pozwala bezpiecznie omawiać wątpliwości diagnostyczne.

Rozwijaj myślenie diagnostyczne w superwizji

Błędy poznawcze są naturalną częścią pracy klinicznej. Dlatego tak ważna jest możliwość konsultowania własnych hipotez, omawiania trudnych przypadków i konfrontowania sposobu myślenia diagnostycznego z perspektywą innych specjalistów.

W ramach Superwizji Diagnostycznych PsychoMedic omawiane są rzeczywiste przypadki kliniczne, trudności interpretacyjne oraz proces diagnozy różnicowej krok po kroku.

Sprawdź tutaj: https://www.psychomedic.edu.pl/lp/superwizje-diagnostyczne-psychomedic 

Dołącz do Superwizji Diagnostycznych PsychoMedic i rozwijaj swój warsztat w oparciu o realną praktykę kliniczną.

Bibliografia

1. Croskerry, P. (2003). Cognitive forcing strategies in clinical decisionmaking. Annals of Emergency Medicine, 41(1), 110–120. https://doi.org/10.1067/mem.2003.22
2. Croskerry, P. (2013). Cognitive debiasing 2: Impediments to and strategies for change. BMJ Quality & Safety, 22(Suppl 2), ii65–ii72. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001713
3. Mamede, S., Schmidt, H. G., & Rikers, R. M. J. P. (2007). Diagnostic errors and reflective practice in medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13(1), 138–145. https://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2006.00638.x
4. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. (2015). Improving diagnosis in health care. The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/21794
5. Nickerson, R. S. (1998). Confirmation bias: A ubiquitous phenomenon in many guises. Review of General Psychology, 2(2), 175–220. https://doi.org/10.1037/1089-2680.2.2.175
6. O’Sullivan, E. D., & Schofield, S. J. (2018). Cognitive bias in clinical medicine. Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh, 48(3), 225–232. https://doi.org/10.4997/JRCPE.2018.306
7. Tversky, A., & Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Science, 185(4157), 1124–1131. https://doi.org/10.1126/science.185.4157.1124
8. Vally, Z. I. (2023). Errors in clinical diagnosis: A narrative review. Journal of International Medical Research, 51(8), 3000605231162798. https://doi.org/10.1177/03000605231162798

Informacje o autorze:

dr n.med. Katarzyna Niewińska - kierowniczka Sieci Klinik PsychoMedic.pl

jest doktorem nauk medycznych w dziedzinie psychiatrii dorosłych, specjalistką w zakresie psychologii klinicznej i psychoterapeutką z blisko 20-letnim doświadczeniem zawodowym. Ukończyła studia wyższe z zakresu psychologii i marketingu oraz liczne kierunki studiów podyplomowych: m.in. kurs specjalizacyjny z zakresu psychologii klinicznej (zwieńczony egzaminem zdanym z wyróżnieniem), renomowaną szkołę psychoterapii w Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz seksuologię w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Zrealizowała grant naukowy i obroniła rozprawę doktorską w Instytucie Psychiatrii i Neurologii (IPiN) w Warszawie. Posiada wieloletnie doświadczenie naukowe, kliniczne i zarządcze - m.in. jako kierownik studiów na kierunku psychodietetyka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz jako terapeutka w Klinice Nerwic i Zaburzeń Osobowości IPiN czy Fundacji ASLAN. Jest autorką publikacji naukowych dotyczących m.in. problematyki przemocy, terapii grupowej i trudności młodych ludzi - w tym współautorką uznanej książki “Psychodrama w psychoterapii” (wydanej w 2011 roku nakładem Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego), a także autorką kilkuset artykułów popularyzujących wiedzę psychologiczno-psychiatryczną. Specjalizuje się w psychoterapii dla dorosłych, par, rodzin i młodzieży.

https://psychomedic.pl/specjalisci/dr-n-med-katarzyna-niewinska-psycholog-psychoterapeuta/